Erstlinientherapie

Die Primärtherapie bezeichnet die Behandlung von Patienten mit einem neu diagnostizierten multiplen Myelom, man spricht auch von der Erstlinientherapie. Der Algorithmus für die Erstlinientherapie orientiert sich an der Eignung der Patienten für eine Hochdosistherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation.

Entscheidend für die Indikation zur autologen Stammzelltransplantation sind die Nebenwirkungen der Hochdosistherapie. Eine obere Altersgrenze für die Indikation zur Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation ist schwer zu definieren. Die Mehrzahl der randomisierten Studien zum Wert dieser Therapie schloss Patienten bis zum Alter von 65 Jahren, die US Intergroup und die deutsche GMMG-Studiengruppe Patienten bis zum Alter von einschließlich 70 Jahren, die deutsche DSMM bei fehlender Komorbidität (weitere vorliegende Erkrankungen) bis zum Alter von 75 Jahren ein. Wichtige Kriterien sind das biologische Alter mit guten Organfunktionen und das Fehlen weiterer signifikanter Komorbidität.

Welche Therapie und welche Kombination von Substanzen angewendet wird, entscheiden Arzt und Patient gemeinsam.

Erstlinientherapie mit autologe Stammzelltransplantation

Die Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation führt auch in der Ära neuer Arzneimittel in der Erstlinientherapie zu einer Erhöhung der Rate kompletter Remissionen, zu einer Verbesserung der Ansprechtiefe und zu einer längeren progressionsfreien Überlebenszeit gegenüber einer ausschließlichen medikamentösen Therapie. Die Therapie wird bei der Erstdiagnose von Patienten, die für eine Transplantation geeignet sind, in Induktion, autologe Transplantation, Konsolidierung und Erhaltung unterteilt.

Induktion - für Hochdosistherapie

Kombinationstherapien z.B. mit Substanzen Thalidomid, Bortezomib und Lenalidomid sowie der Hinzunahme von monoklonalen Antikörpern in der Induktionstherapie verbessern die Ansprechraten vor und nach Stammzelltransplantation. Die Wahl der initialen Therapie bei Patienten, die für eine Hochdosistherapie geeignet sind, sollte berücksichtigen, dass eine Stammzellapherese (Stammzellsammlung) zum späteren Zeitpunkt nicht klinisch relevant beeinträchtigt wird. Eine Übersicht der möglichen Therapiekombinationen finden Sie hier:

Autologe Stammzelltransplantation

Die Transplantation kann als Einzel- oder Tandemtransplantation durchgeführt werden. Bei der Tandemtransplantation erfolgt die Durchführung einer zweiten autologen Transplantation im zeitlichen Abstand von <6 Monaten.

Konsolidierung

Nach einer Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation kann eine Konsolidierung z. B. mit Kombinationen wie Bortezomib. Bortezomib/Lenalidomid/Dexamethason oder Bortezomib/Thalidomid/Dexamethason durchgeführt werden.

Erhaltung

Wenn beim multiplen Myelom die erste Therapie beendet wurde, ist eine Erhaltungstherapie möglich, um die Krankheit in Schach zu halten und einen Rückfall zu verhindern. Die Erhaltungstherapie mit dem Immunmodulator Lenalidomid führt in einer Metaanalyse zur Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit im Vergleich zu Beobachtung ohne Therapie.

Bei Hochrisikopatienten mit Niereninsuffizienz oder mit prognostisch ungünstiger Zytogenetik wie del(17p), t(4;14) oder t(14;16) kann nach einer Bortezomib-haltigen Induktion und Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation eine Bortezomib-Erhaltungstherapie über 2 Jahre erwogen werden.

Erstlinientherapie ohne autologe Stammzelltransplantation

Bei der Bewertung der Eignung für eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation ist es wichtig einzuschätzen, ob der Patient ggf. nach Ansprechen auf die Therapie einen transplantationsfähigen Zustand erreichen kann. Unterschieden wird dabei zwischen einer Kontraindikation zur Transplantation aufgrund der Grundkrankheit des Multiplen Myeloms oder unabhängiger Komorbidität. Eine Myelom-bedingte Niereninsuffizienz ist kein Ausschlusskriterium für eine Hochdosistherapie. Bei Patienten, die aufgrund von Komorbidität nicht für eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation geeignet sind, gibt es eine Vielzahl von möglichen Zweifach- und Dreifachkombinationen.

Kombinationen aus drei Arzneimitteln unter Verwendung eines Immunmodulators, eines Proteasom-Inhibitors und Dexamethason sind Zweifachkombinationen überlegen und daher bei Patienten im guten Allgemeinzustand zu empfehlen.

Eine Übersicht der möglichen Therapiekombinationen finden Sie hier:

Therapiekombinationen Erstlinientherapie

Es gibt zahlreiche chemotherapeutische Therapieansätze, welche verschiedene Kombinationen und Dosierungen der Stoffe beinhalten und nach verschiedenen Plänen verabreicht werden. Die folgende Tabelle zeigt häufig angewandte Kombinationen von systemischen Therapien in der Erstlinien-Therapie nach Diagnose.

Kombination	Namen der Medikamente	Bemerkungen
VCD	Bortezomib = Velcade®, Cyclophosphamid, Dexamethason	Bisheriger Standard der Induktionstherapie vor Hochdosistherapie und autologer Stammzelltransplantation.
VRD	Bortezomib = Velcade®, Lenalidomid = Revlimid®, Dexamethason	Häufig in klinischen Studien vor Hochdosistherapie eingesetzt, bei älteren Patienten bereits zugelassen.
Dara-VTd	Daratumumab = Darzalex®, Bortezomib = Velcade®, Thalidomid, Dexamethason	Aktueller Standard für die Initialbehandlung bei Patienten, die sich für eine Stammzelltransplantation eignen.
Dara-VRd	Daratumumab = Darzalex®, Bortezomib = Velcade®, Lenalidomid = Revlimid®, Dexamethason	Zukünftiger Standard für die Initialbehandlung bei Patienten, die sich für eine Stammzelltransplantation eignen.
CAD	Cyclophosphamid, Adriamycin, Dexamethason	Effektiv zur Stammzellsammlung.
HD-Cy	Hochdosis-Cyclophosphamid	Effektiv zur Stammzellsammlung.
Dara- VMP	Daratumumab = Darzalex®, Velcade®, Melphalan, Prednison	Option für die Initialbehandlung bei Patienten, die sich nicht für eine Stammzelltransplantation eignen.
D	Dexamethason	Schneller Wirkungseintritt, aber nicht lange anhaltend. Initiale Notfalltherapie.
VD	Bortezomib = Velcade®, Dexamethason	Effektives Schema, meist in Kombination mit Melphalan oder Cyclophosphamid eingesetzt (VCD, VMP).
Dara- RD	Daratumumab = Darzalex®, Revlimid® = Lenalidomid, Dexamethason	Standard-Schema für Erstlinientherapie nicht transplantationsfähiger Patienten.